10月19日，國家醫(yī)療保障局辦公室頒發(fā)了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（以下簡稱《試點(diǎn)工作方案》）。

下面提煉《試點(diǎn)工作方案》中的重點(diǎn)內(nèi)容及對醫(yī)藥行業(yè)的影響：

1、試點(diǎn)范圍擴(kuò)大

2019年5月20日，國家醫(yī)療保障局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議，正式公布了30個(gè)試點(diǎn)城市名單，分別為：

本次試點(diǎn)范圍不再局限于之前的30個(gè)試點(diǎn)城市，以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位，凡是符合以下條件的，皆可以作為試點(diǎn)城市：

①當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式改革意愿或已開展病種分值付費(fèi)工作；

②試點(diǎn)工作對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋；

③醫(yī)保部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；

④試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡；

⑤醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

2、四大重點(diǎn)實(shí)施內(nèi)容

①實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理。

不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

②實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。

國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測算，確定核心病種的分值。

③制定配套的結(jié)算方式。

試點(diǎn)城市開展病種費(fèi)用測算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金(原則上為一個(gè)月)，并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。

④打造數(shù)據(jù)中心。

在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。

3、DRG支付對推動(dòng)分級(jí)診療的意義

①醫(yī)保住院基金按照實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。這意味著結(jié)算時(shí)按照實(shí)際就診患者數(shù)乘以支付標(biāo)準(zhǔn)，如果患者往縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移，醫(yī)保基金份額就跟著患者轉(zhuǎn)移。

這對縣級(jí)醫(yī)院是大大的利好，總額控制的天花板終于有望拿掉。同時(shí)，對于試點(diǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，也是大大的挑戰(zhàn)——患者流失，醫(yī)保基金也會(huì)隨之減少，競爭壓力加大了。

②不同級(jí)別醫(yī)院之間的成本系數(shù)。這次試點(diǎn)政策提出基層具備診治能力的病種，將會(huì)“同病同價(jià)”。從縣域上轉(zhuǎn)至省級(jí)和地市醫(yī)院就診的患者，也有了“超支不付”的支付標(biāo)準(zhǔn)，解決了過去異地就醫(yī)就診患者費(fèi)用缺乏管控的難題，對于推行按人頭預(yù)付的醫(yī)共體非常有利。

③費(fèi)率。若當(dāng)?shù)鼗颊邤?shù)量和疾病嚴(yán)重程度增加，醫(yī)療費(fèi)用增幅超過了醫(yī)保基金增幅，醫(yī)保支付給醫(yī)院的支付費(fèi)率就會(huì)下降的，為了避免這種情況出現(xiàn)，就要發(fā)揮基層醫(yī)療健康預(yù)防、慢病管理和大病康復(fù)功能。如果出現(xiàn)費(fèi)率下降，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療成本較低的優(yōu)勢就體現(xiàn)出來，緊密型縣域醫(yī)共體的作用也能充分發(fā)揮。

4、實(shí)施時(shí)間更加明確：

報(bào)名階段：2020年10月中旬前，試點(diǎn)城市形成申請報(bào)告報(bào)送到國家醫(yī)保局。

準(zhǔn)備階段：2020年10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點(diǎn)城市名單，初步完成國家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)；2020年10-11月，試點(diǎn)城市開展國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)。

付費(fèi)階段：2020年12月，各試點(diǎn)城市做好付費(fèi)技術(shù)準(zhǔn)備工作；2021年3月起，根據(jù)情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

附：

國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域

點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)

試點(diǎn)工作方案的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，我局制定了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》(以下簡稱《試點(diǎn)工作方案》)。現(xiàn)將《試點(diǎn)工作方案》印發(fā)給你們，請按照要求組織試點(diǎn)城市申報(bào)材料，于10月20日之前報(bào)送我局醫(yī)藥管理司。

附件：區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案

國家醫(yī)療保障局辦公室

2020年10月14日

附件：

區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)

試點(diǎn)工作方案

為落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，制定本方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用績效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平。

(二)基本原則。

堅(jiān)持以人民為中心，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅(jiān)持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。堅(jiān)持尊重醫(yī)療規(guī)律，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)維護(hù)，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。

(三)試點(diǎn)目標(biāo)。

用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。

二、試點(diǎn)范圍和要求

以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點(diǎn)城市應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式改革意愿或已開展病種分值付費(fèi)工作;試點(diǎn)工作對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋;醫(yī)保部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn);試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡;醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

三、組織管理

國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定試點(diǎn)工作方案，提出試點(diǎn)城市選擇和監(jiān)測評估標(biāo)準(zhǔn)，完善協(xié)商談判機(jī)制并指導(dǎo)各地開展試點(diǎn)工作。

省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)試點(diǎn)城市的遴選、認(rèn)定、培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院受國家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術(shù)指導(dǎo)組，協(xié)助我局制定按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門開展試點(diǎn)工作提供技術(shù)支持。

四、試點(diǎn)內(nèi)容

(一)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理。

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

(二)實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。